APPLICATION FOR EMERGENCY ZAKAT ASSISTANCE APPLICATION FOR EMERGENCY ZAKAT ASSISTANCE If you are human, leave this field blank. A. Personal Information Applicant's Name | اسم الشخص First | الاسم الاول Middle Name Middle Last Name Last | الاسم العائلي Spouse's Name First Middle Name Middle Last Name Last Address | العنوان City | المدينة Postal Code | الرقم البريدي phone: (home) | رقم هاتف البيت Email | البريد الالكتروني * Spouse’s Phone | رقم هاتف الزوجة Occupation(current or last) | الوظيفة الحالية أو السابقة Spouse’s occupation | وظيفة الزوجة Applicant Employer’s Name (current or last) | اسم العمل السابق أو الحالي Phone | رقم هاتف العمل Spouse’s Employer’s Name (current or last) | اسم عمل الزوجة سابقا أو حاليا Phone | رقم هاتف عمل الزوجة No. of Applicant’ s Dependents | عدد أفراد الأسرة Child(ren) [Name / Sex / Age / Grade / School] | (الأولاد : (الاسم، السن، النوع، المدرسة * B. Have you previously applied for zakat assistance ? | هل قدمت على طلب الحصول على الزكاة من قبل ؟ Previously applied? | هل قدمت من قبل * Yes No Amount ($) المبلغ * C. Combined Household Income ($/month) | قيمة الدخل الشهري Employment Income | الراتب الشهري * Child Tax Credit | دخل الأطفال الشهري * Social Assistance | المساعدة الاجتماعية من الحكومة * Disability Benefits | مساعدات ذوي الاحتياجات الخاصة * Child Support | الدعم الإضافي للأطفال * Income from Other institutions | مساعدات إضافية من مؤسسات أخرى * Total | الإجمالي D. Combined Value of Household Assets ($) | قيمة الممتلكات الشخصية Home(s) : $ | قيمة البيوت التي تمتلكها Car(s) : $ | قيمة السيارات التي تمتلكها Other asset(s) : $ | قيمة أية ممتلكات أخرى E. Expenditures ($/month) | النفقات الشهرية Accomodation : | قيمة نفقات السكن * Food & Clothing : | نفقات الأكل والملابس * Monthly bills : | الفواتير الشهرية * Description: | توضيح * Other Expenses : | أي نفقات أخرى * Description: | توضيح * Total | الإجمالي F. Assistance needed: قيمة المساعدات المطلوبة Estimated amount ($) | المبلغ المطلوب تقريبا * Duration (months) | | لمدة كم أشهر * G. Skills and willingness to work | المهارات والرغبة في العمل Are you willing to work? | هل ترغب في العمل ؟ * Yes No What skills do you have? | ما هي مهاراتك الشخصية أو الوظائف التي عملت بها من قبل Certifications, Licenses, and Degrees Proficiency in a foreign language Basic Computer Skills Drivers License Bookkeeping Accounting Engineering Project Management Teaching OtherOther H. Comments (Additional Information) | معلومات إضافية وتعليقات Comments: | تعليقات وملحوظات NOTE: | ملاحظة Your application will be cross checked with the references you have provided before it is accepted. Submitting the application does not guarantee approval of the assistance in part or whole. All information on this form will be treated as private. هذه الاستمارة سيتم دراستها في ضوء المعلومات المقدمة. ملئ هذه الاستمارة لا يعني بالضرورة أي ضمان بتلقي مساعدة من المسجد. يرجى التأكد أن جميع المعلومات في هذه الاستمارة ستكون سرية. reCAPTCHA Submit
